Qué es el ASMA? 

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DOCTOR ZAPLANA

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Según la última definición de esta enfermedad, el Asma se considera que "es un Trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas, en el cual intervienen varios tipos de células, especialmente los Mastocitos, eosinófilos, linfocitos T, sucede en individuos susceptibles y esta inflamación causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea y tos, particularmente en la noche y al despertar en la mañana".

En otras palabras el Asma es una enfermedad de tipo Inflamatorio de las vías respiratorias, principalmente a nivel bronquial que genera molestias tales como disnea (dificultad Respiratoria) sibilancias (le silba el pecho) y tos. Estos síntomas están asociados habitualmente a obstrucción bronquial difusa de variable intensidad.
Se destaca que el asma es una enfermedad crónica persistente y no una serie de episodios agudos, entre los cuales hay lapsos variables libres de enfermedad. Este nuevo concepto ha permitido racionalizar el tratamiento del asma.

En esta enfermedad existe un aumento de la respuesta de las vías aéreas (hiperreactividad bronquial) que determina que ciertos estímulos, normalmente inocuos, provoquen obstrucción bronquial, a diferencia de lo que sucede en individuos normales que los toleran sin presentar molestias.

Como consecuencia de lo anterior, se observa obstrucción bronquial difusa de intensidad variable y, por lo menos, parcialmente reversible.

El asma es una enfermedad que afecta entre el 10 al 18% de los niños. Es más frecuente en los niños que en las niñas. En los adultos jóvenes es más frecuente que en las mujeres. Más tarde su incidencia es similar en ambos sexos. Afecta al 3 a 7% de la población adulta.

Hay factores genéticos y ambientales que explicarían las diferencias de prevalencia de la enfermedad en diversas comunidades y regiones del mundo. Por ejemplo en los esquimales es extraordinariamente rara, en cambio en la isla Tristan de Cunha hay un asmático por cada tres habitantes.

En las últimas décadas se ha notado un aumento del número de asmáticos en el mundo.


Procesos Fisiopatológicos que Ocurren en el ASMA

La base de la enfermedad es la Inflamación.

En el ASMA ésta es una forma especial de inflamación, en la cual participan diversos tipos de células (especialmente Mastocitos, eosinófilos, plaquetas, neutrófilos, macrófagos y linfocitos T), que al ser activadas por estímulos específicos y/o inespecíficos liberan mediadores (histamina, prostaglandinas, leucotrienos, factor activador de plaquetas, bradiquinina y otros) que tienden a mantener o a amplificar el proceso inflamatorio.

Debe tenerse en cuenta que la inflamación de la vía Aérea no es exclusivo el Asma, sino que también se puede observar en enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), Bronquitis Crónica, bronquiolitis, etc. Pero son distintos tipos de inflamaciones con distinta celularidad que está siendo protagonista del fenómeno y los distintos mediadores que participan. Esto explicaría en parte la respuesta diferente del proceso inflamatorio del asma a los Corticoides en comparación con la EPOC o en la fibrosis pulmonar.

Hiperreactividad o Hiperrespuesta de la Vía Aérea

Los pacientes con hiperreactividad, a diferencia de los individuos normales presentan obstrucción bronquial con disnea (dificultad respiratoria), tos y sibilancias (les suena el pecho como silbidos) ante estímulos corrientes como aire frío, humo de cigarrillo, ejercicio, etc. La obstrucción se debe a espasmo del músculo liso bronquial, inflamación y edema de la mucosa y tapones de secreciones y exfoliación del epitelio bronquial. La mayor respuesta que exhibe un asmático se debe a mayor sensibilidad de los efectores (músculo liso y glándulas), a mecanismos que amplifican el estímulo inicial por el acortamiento del músculo liso.

Obstrucción de la vía aérea

La obstrucción de la vía aérea se obtiene fundamentalmente por el aumento del tono del músculo liso bronquial, existe un Broncoespasmo. Pero también hay otros factores como el edema de la mucosa, hipersecresión de las glándulas mucosas que limitan el flujo aéreo

Estímulos Específicos

Alergia Tipo 1 o atopia: Los alergenos son generalmente sustancias de bajo poder antigénico que solo producen sensibilización en individuos con una reactividad atópica genéticamente determinada. El sujeto atópico, expuesto a un alérgeno ambiental, se sensibiliza y produce cantidades crecientes de anticuerpos IgE, que se adhieren a la membrana de los Mastocitos presentes en la vía aérea. Ante una nueva inhalación del alérgeno se produce la unión del antígeno y del anticuerpo en la superficie del mastocito, lo que determina la liberación de los mediadortes químicos presentes en sus gránulos, desencadenándose Broncoespasmo e inflamación.

Los alérgenos posibles son muchos; los más frecuentes pueden sistematizarce en:

Polenes anemófilos: Los más frecuentemente involucrados son los de los pastos (gramíneas) y malezas que se encuentran en el aire desde primavera a principios de otoño. Los Polenes de árboles sensibilizan con menos frecuencia y su polinización es, generalmente, más corta.

Polvo de habitación: Es una mezcla de tierra Polenes, descamaciones cutáneas, pelusas, Acaros, etc. Existen, además, variedades propias de ambientes especiales, como panaderías, librerias, corrales de aves .

Caspa de Animales: Como perros, gatos, caballo, conejo, etc., y plumas.
Hongos: Prosperan en lugares húmedos de la casa o sobre determinados substratos (granos, heno, sistemas de aire acondicionado, etc.)

La Atopia es un factor de riesgo muy frecuente en asmáticos, pues está presente en el 70% de ellos, mientras que en la población general se observa sólo en un 20 - 30%. La relación causa - efecto entre atopía y asma no es clara, ya que en muchos asmáticos no se demuestra ninguna relación evidente entre las pruebas cutáneas positivas para determinado alérgenos y su asma. No obstante, existen estudios poblacionales que muestran una buena correlación entre reactividad bronquial y concentración de IgE total, lo que sugiere que en algunos asmáticos podría existir una sensibilización a alergenos desconocidos.


Síntomas y Signos

Existe consenso en que el asma en general es subdiagnosticada ya que las formas leves se parecen a la bronquitis con diferentes adjetivos como: obstructiva, asmatiforme, bronquiolitis, etc. Las formas más graves del asma se confunden con la bronquitis crónica obstructiva producida por tabaquismo u otras enfermedades. Por eso es que algunos especialistas dicen que todo pecho que Silva debe considerarse asma, a menos que se pruebe lo contrario; pero otros también dicen " no todo pecho que Silva es asma".

Los síntomas de asma bronquial pueden comenzar a cualquier edad. Lo más frecuente es que la enfermedad se inicie en la infancia, adolescencia o en el adulto joven. Sin embargo, el asma tardía no es excepcional y suele tener características especiales: es corriente Despues del climaterio femenino, con frecuencia no tiene desencadenantes específicos evidentes y muchos enfermos son corticoide-dependiente. Una elevada proporción de éstos vuelve a desarrollar síntomas algunos años más tarde.

El síntoma más importante del asma es la disnea paroxística, que en un alto número de casos se acompañan de sibilancias audibles a distancia. Otras veces este síntoma es descrito como "pecho apretado", "pecho tapado". No siempre la disnea se presenta en crisis, pudiendo ocasionalmente instalarse y resolverse en forma paulatina.

La tos es un síntoma frecuente, especialmente durante los episodios moderados o graves. En algunos casos puede ser el único síntoma de asma bronquial, con signos de obstrucción bronquial mínimos o ausentes ("equivalente asmático"). Otro síntoma frecuente es la expectoración, serosa o mucosa. Durante las crisis puede observarse expectoración amarillenta o verdosa, que no siempre significa infección, ya que la presencia de eosinófilos en la expectoración es capaz de explicar el cambio de color.

Una característica de los pacientes con ASMA bronquial es el agravamiento nocturno y las molestias predominantemente matinales, especialmente al despertar. Esta asociación podría tener relación con el predominio nocturno del tono colinérgico (neurotransmisor del SNA Parasimpático), que desencadena obstrucción bronquial, así también como la posición al decúbito, que disminuye el volumen pulmonar, lo que reduce la tracción del pulmón sobre las vías aéreas, aumentando la obstrucción. 


CRITERIOS PARA EVALUAR LA GRAVEDAD DE EL CUADRO LEVE MODERADA GRAVE 

Sibilancias Presentes Audibles sin estetoscopio Muy exageradas o puede no haber (*)

Dificultad para la vida normal Ninguna Prefiere estar sentado. El lactante llanto corto y débil El niño se inclina a delante, no puede caminar. El lactante deja de comer
Lenguaje Habla normal Frases cortas de 3 a 5 palabras Palabras aisladas

Frecuencias cardíaca y respiratoria Normales o aumentadas Aumentadas Muy aumentadas. Puede haber bradicardia (*)

Nivel de conciencia Normal Normal- agitado Agitado o somnoliento (*)

Signos de distress ( dificultad para respirar) Nunca Uso musculatura accesoria Idem + Tiraje subcostal Cianosis No No Sí FEV1 – PEF Alrededor del 75 % mayor 50-80% Menos del 50% Saturación 02 Mayor del 95% 91-95% menor del 91%
(*) Estos tres signos pueden indicar parada respiratoria inminente: somnolencia, radicardia y ausencia de sibilancias


Clasificación Clínica del Asma

El Asma se puede clasificar como Alérgico y no Alérgico

Otra clasificación es de acuerdo a la severidad:

Asma Intermitente u ocasional: Se caracteriza clínicamente sin síntomas, sintomático en situaciones específicas, asintomático nocturno, sintomático pocas horas que cede con broncodilatadores o espontáneamente. La persona hace su vida normal. La espirometría es normal, pero si está en el período sintomático hay una obstrucción leve, el VEF1 está discretamente disminuído, o bien, si se le enseña a usar el flujómetro (mide la velocidad del aire) puede estar levemente alterada.

Asma Persistente leve: Los síntomas son persistentes, clínicamente con poca sintomatologia, síntomas con frecuencia mensual, no afecta su vida habitual y sus problemas nocturnos son una o dos veces al mes. En la espirometría el VEF1 disminuye en un 20% y la flujometría puede tener variaciones de un 20% a un 30%.

ASMA persistente moderada: aquí el paciente es sintomático toda la semana, casi todos los días; afecta su vida normal y física. Hay síntomas nocturnos una o dos veces a la semana. El VEF1 ha disminuido en un 50% a 80%.

ASMA persistente severa: clínica sintomática diaria bastante restrictiva y que habitualmente sufre crisis nocturnas y aunque esté con tratamiento no responde en forma adecuada. Aquí las cifras del VEF1 siempre disminuyen más de un 50%.

Células en la inflamación de la vía aérea

A través del lavado bronquioalveolar, que es un método que se utiliza cuando se hace una fibrobroncoscopía, en que se introduce suero, el que luego se recoge y se hacen estudios, en los que se ha comprobado que los Mastocitos son los que actúan más rápidamente, por lo que dan una respuesta inmediata ante la noxa y luego comienzan a actuar los eosinófilos, los linfocitos, los Basófilos; también intervienen los polimorfonucleares y los macrófagos. A la biopsia se ve un infiltrado celular inflamatorio en la lámina propia, además hay aumento del depósito de colágeno bajo la membrana basal, que va apareciendo como una pequeña fibrosis subepitelial, lo otro es que hay mucha alteración del epitelio(descamación). En el último tiempo se han utilizado los marcadores solubles medidos en la sangre y aparece acá la proteína catiónica del eosinófilo(ECP), la que se mide en laboratorios especializados y se ha visto que esta proteína está en relación con el grado de la inflamación, por lo tanto, esto permitiría saber qué cantidad de corticoide se le debe dar al paciente, o sea, que estos hallazgos se están relacionando con la terapia del ASMA. También se está midiendo la peroxidasa del eosinófilo(EPO), entonces se ve que el eosinófilo juega un rol muy importante, porque las sustancias que se miden son las que el eosinófilo es capaz de producir. Además se están midiendo: proteína X del eosinófilo(EPX), proteína básica mayor(MBP), niveles séricos del leucotrieno IL-5.

Se han medido los valores séricos de la proteína catiónica del eosinófilo y se ha visto que las personas sanas tienen un nivel 9.8µg/L; en cambio, en asmáticos lo mismo es de 34µg/L. En asmáticos asintomáticos la proteína está alta, pero en niveles regulares(15µg/L) en relación a los asmáticos sintomáticos que alcanza 40.2µg/L. Se cree que esta proteína está jugando un rol muy importante en la mantención de la inflamación y todas las respuestas que tiene el paciente. La proteína catiónica del eosinófilo se relaciona con la cantidad de eosinófilos en la sangre; a mayor cantidad de eosinófilos, mayor cantidad de esta sustancia. También se relaciona con el período activo del ASMA y con el valor del VEF1.

Los leucotrienos, también son sustancias muy importantes. Actualmente se han desarrollado antileucotrienos que han ayudado con un grupo de pacientes, pero con otros no. Según investigaciones, los leucotrienos juegan un rol importante en las crisis asmáticas, pero sólo en algunos pacientes, no en todos. Los leucotrienos producen una broncoconstricción 100 a 1000 veces mayor que la histamina; están presentes en el lavado bronquioalveolar, en exacerbaciones del ASMA.

La respuesta inflamatoria depende de las células que participen, pero también depende de las sustancias liberadas por las células y de la vía que sigan (ciclooxigenasa o lipooxigenasa).

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El Dr. Juan Alfonso Zaplana R. es Licenciado por la Facultad de Medicina de la Universidad de GRANADA, ESPAÑA, Promoción 1966, Se encuentra Colegiado en España, y en Perú, con Registro de Especialista en Pediatria

Es Miembro de la AMHP ( Asociación Médica Hispano Peruana) y de la ALAT ( Asociación Latino Americana de Tórax)

Ha sido docente Universitario, y Director de Salud de del Instituto Nacional de Bienestar Familiar del Perú, entidad dedicada a la cautela y protección de la Familia y en especial de la niñez Peruana, actualmente ejerce privadamente en el Centro Médico que dirige en Lima Perú.

Su amplia experiencia en el campo Pediátrico y en la Medicina de Familia lo hacen una fuente confiable de consejo profesional, así como sus conocimientos Fitoterapeuticos nos ayudan a la conservación de la salud empleando los recurso que la naturaleza nos brind, actualmente está terminando la confección de un libro sobre Medicina Natural y recursos terapéuticos naturales, que será de gran utilidad a los interesados en la materia.

Es así mismo un enamorado de la Farmacia Galénica, pues personaliza sus prescripciones, adaptándolas a las dolencias de sus pacientes, dominando este campo de una manera difícil de encontrar en la época que nos ha tocado vivir.

Estoy seguro que los consejos que brinde generosamente en esta página serán siempre de una gran utilidad tanto al profesional médico, como al profano. 


Dr. Alberto Paredes.

Miembro de la Sociedad de Pediatria del Perú

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